Påmelding

Hva vil du melde deg på?*

Rekreasjonsopphold, velg uke:

Dersom du melder deg på flere uker eller kortere opphold, skriv her:

Navn*

Fornavn: Etternavn: Telefon:

Fødselsår:*

Evt. deltaker 2 v/rekreasjon eller kurs for par:

Fornavn: Etternavn: Telefon:

Fødselsår deltaker 2:

Adresseopplysninger:*

Gateadresse Poststed Postnummer Land

E-post:*

Har du vært på Institutt for Sjelesorg før?

Ja
Nei

Allergi / behov for diett:

Cøliaki / glutenfritt
Laktoseintoleranse
Nøtter
Vegetar
Egg

Eventuelt tilleggsinformasjon om allergi:

Betalingsinformasjon dersom betaler er annen enn bestiller:

Annet:

Dersom du skal bestille rekreasjonsopphold, må også de fire neste feltene fylles ut med informasjon om samtaleønsker og opplysninger om pårørende.
Dersom du melder deg på kurs eller utdanning, skriver du "ikke relevant" eller bare en strek i disse feltene.

1: Pårørende:*

Fornavn Etternavn Tlf. nr.

2: Bruker du noen form for medisiner?*

Ja
Nei
Ikke relevant

3: Har du gått, eller går du for tiden i terapi/regelmessig sjelesorg?*

Ja
Nei
Ikke relevant

4: Hva ønsker du å arbeide med i samtalene? (Ikke skriv sensitiv informasjon)*

Avbestillingsregler*

Jeg har lest og aksepterer Institutt for Sjelesorgs avbestillingsregler.

Påmeldingen er bindende. Ved avbestilling mindre enn en uke før oppstart eller ved manglende oppmøte, faktureres full pris.

Samtykke:*

Ja, jeg samtykker til at Institutt for Sjelesorg, Modum Bad, kan benytte min e-post- og postadresse, som jeg har oppgitt ved påmelding, til markedsføring, informasjon og gaveaksjoner.
Nei, jeg samtykker ikke.

Påmelding

Se også

Avdeling Sør

Støtt vårt arbeid

Ja, jeg vil bli giver

Institutt for Sjelesorg, Modum Bad

Andre websider i Modum Bad: